SME – Claims Management (incl. Workload Balancing & TPA Interface)

Start: Januar 2026

Dauer: 6 Monate

Lokation: München

Auslastung: Fulltime

Hinweis: Experte/Expertin muss sozialversicherungspflichtig angestellt sein

Aufgaben:

• Verantwortlich für das Design und die Dokumentation von Schadenbearbeitungs-Workflows, einschließlich Automatisierung, Arbeitslaststeuerung und TPA-Integration, unter Sicherstellung der Einhaltung von IRDAI-Vorgaben und SLA-Standards
• Abbildung des End-to-End-Schadenprozesses: Meldung → Prüfung/Bewertung → Genehmigung → Auszahlung
• Definition von Logiken zur Arbeitslastverteilung und Regeln für das Queue-Management der Schadenbearbeitungsteams
• Design von Daten- und Prozessschnittstellen zu TPAs (EDI-/API-Strukturen)
• Definition einer Schadenstatus-Systematik, von Durchlaufzeiten (Turnaround Times) und Eskalationshierarchien
• Unterstützung bei der Konfiguration von Betrugserkennungs-Triggern und Qualitätsprüfungen
• Sicherstellung der regulatorischen Compliance bei der Bearbeitung von Cashless- und Erstattungsansprüchen

Anforderungen:

• 4–5 Jahre Erfahrung in der Bearbeitung von Krankenversicherungsansprüchen (Einzel- und Gruppenversicherungen) mit Fokus auf Prozess-Reengineering
• Erfahrung in der Zusammenarbeit mit TPAs sowie im API-basierten Datenaustausch in Indien
• Vertrautheit mit Schadenbearbeitungssystemen (z. B. MediAssist, Raksha, Core-IT-Plattformen)
• Starke analytische und problemlösungsorientierte Fähigkeiten für Systemtests und Ausnahmebehandlungen
• Nachgewiesene Fähigkeit, fachliche Prozesslogiken in Systemanforderungen zu übersetzen
• Erfahrung in „As-Is“- und „To-Be“-Prozessmodellierung, Gap-Analysen und Workflow-Design
• Zusammenarbeit mit IT-Entwicklungs- und QA-Teams an Kernversicherungssystemen
• Tiefgehendes Verständnis der IRDAI-Regulierungen, insbesondere im Bereich Schadenmanagement und Kundenbeschwerde-Reporting
• Sehr gute Dokumentations-, Analyse- und Stakeholder-Management-Fähigkeiten
• Hochschulabschluss oder medizinischer Abschluss; vorherige Erfahrung in Business-Transformation- oder Automatisierungsprojekten im Schadenbereich